FORMULÁRIO DE REGISTRO DE INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES VÍTIMAS OU TESTEMUNHAS DE VIOLÊNCIA

1. CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO
Situação da violência*
2. DADOS PESSOAIS DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE
Nome completo*
Data Nascimento*
Endereço*
Telefone*
Escolaridade
É pessoa com deficiência?
Qual?
Necessita intérprete?
Qual?
A criança ou adolescente apresenta algum problema de saúde?
3. DADOS DOS PAIS OU RESPONSÁVEL
Pai*
RG
CPF
Data Nascimento
Telefone
Mãe*
RG
CPF
Data Nascimento
Telefone
Reside com os pais*?
Com quem reside?
Responsável pela criança*?
Nome
RG
CPF
Data Nascimento
Telefone
4. TIPO(S) DE VIOLÊNCIA(S) IDENTIFICADA(S)




Quando ocorreu a violência?


A criança/adolescente possui lesões visíveis?
(informar somente se as lesões são visíveis. Jamais pedir para a criança mostrar as lesões para responder esta pergunta)
Município em que ocorreu a violência
Local de ocorrência
Período provável de ocorrência da violência
5. DESCRIÇÃO DA DENÚNCIA OU DA SUSPEITA DE VIOLÊNCIA
(PREENCHER SOMENTE QUANDO SE TRATA DE DENÚNCIA OU SUSPEITA)
Identificação da violência Ex.: Onde estavam, o que a criança estava fazendo, como a situação de violência apareceu, quem identificou a suspeita de violência e ou ouviu o relato da criança.
6. RELATO ESPONTÂNEO DA CRIANÇA OU DO ADOLESCENTE
(PREENCHER SOMENTE QUANDO SE TRATA DE REVELAÇÃO ESPONTÂNEA)
Escrever nas palavras da criança ou adolescente. O profissional que receber a revelação espontânea deverá se limitar a ouvir sem interferências e questionamentos que possam induzir respostas.
7. IDENTIFICAÇÃO DO DECLARANTE
Nome*
Telefone
Obs.: Salientamos que a identidade do declarante será de conhecimento apenas do comitê de gestão, não sendo disponibilizado em outras etapas do procedimento de apuração.

Ao concordar com os termos e condições, DECLARO sob as penas da lei, (Art. 299 do Código Penal – Decreto Lei 2840/40), que as informações acima prestadas são expressão da verdade.